Obchodné meno spoločnosti, sídlo

v zastúpení konateľom ...........................................................

Č E S T N É    V Y H LÁ S E N I E

Týmto čestne vyhlasujem, že sa nezmenili ostatné údaje, na základe ktorých bolo spoločnosti .................................................................................................................., vydané pôvodné rozhodnutie Trenčianskeho samosprávneho kraja číslo .............................................. na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia .......................................................................... (ambulancia, ADOS, všeobecná nemocnica, zariadenie jedn. zdrav. star.) v mieste prevádzkovania ............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

V ........................................ dňa ..........

								. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
								           konateľ spoločnosti